本书是在山东省卫生厅领导下，按照卫生部《病历书写基本规范》等要求，结合实际情况起草编写的。全书共九章，内容包括：病历书写基本规范、门（急）诊病历、入院记录、病程记录、知情同意书、处方（医嘱）、辅助检查报告单及病案首页的书写要求、格式和示例； 医疗专科病历书写的重点要求；病历管理及病量控制等。本书将作为工具书，指导全省各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。